Okresný úrad Trenčín
         odbor cestnej dopravy
   a pozemných komunikácií
         Hviezdoslavova 3
  
       911 01  TRENČÍN

                                                       					      

					       			   		               

Naša značka: 		                                                          Vvybavuje/Číslo telefónu:                                                          Dňa:

....................................           ................................/..............................                 .................................

Vec : ..............................................................................................................(názov  stavby* (akcie*))  

- žiadosť o vydanie povolenia na zvláštne užívanie cesty I/............... 

V zmysle ustanovenia § 8 zákona č. 135/1961 Zb. z 30. novembra 1961 o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky č. 35/1984 Zb.                z 27. marca 1984, ktorou sa cestný zákon vykonáva Vás žiadame o vydanie povolenia na zvláštne užívanie pozemnej komunikácie:      
č. I/ .......................... v km ......................... v obci (katastri) ................................................................ 
ulica  ...................................................................................................................................................... pred areálom firmy/RD ............................................................................... číslo popisné  ...................
z dôvodu: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
na dobu od .................................................................... do ...................................................................

Vedenie* (zariadenie*) bude do cestného pozemku uložené:
1.	pretláčaním* 
2.	rozkopaním vo výmere*: vozovka ............................................................................................. m2
                                              spevnená krajnica .............................................................................. m2

                                              nespevnená krajnica .......................................................................... m2
                                              priekopy ............................................................................................. m2
                                              svahu .................................................................................................. m2
                                              cestného pomocného pozemku .......................................................... m2
                                              pod niveletou vozovky ....................................................................... m
3.	vzdušným vedením nad niveletou cesty* ................................................................................... m

Termín realizácie: od  ......................................................  do ...............................................................

Za organizáciu a zabezpečenie prác bude zodpovedný: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(uviesť: titul, meno a priezvisko pracovníka, adresa pracoviska, číslo telefónu pracoviska                  a bydliska).
V prípade prekopu cesty sa žiadateľ v zmysle § 20 ods. 6 vyhlášky Federálneho ministerstva dopravy č. 35/1984 Zb. z 27. marca 1984, ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách (cestný zákon) záväzuje, že po dobu 60 mesiacov od skončenia prác bude priebežne a bez meškania zabezpečovať odstraňovanie závad, ktoré vzniknú z nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev vozovky alebo poklesom výplne výkopu, uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad a po uplynutí tejto doby uhradí náklady na vynaloženú zvýšenú údržbu miesta narušeného prekopom.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 7 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 428/2002 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované           v súlade s platnými právnymi predpismi.

..........................................
       (podpis, pečiatka)

Prílohy : 

1.	Situácia  
2.	Priečny rez  v mieste zvláštneho užívania
3.	Záväzné stanovisko - príslušný dopravný inšpektorát
4.	Stanovisko správcu cesty resp. a vlastníka cesty - SSC IVSC, Martina  Rázusa 104/A,              010 01 Žilina*, SSC, Miletičova 19, 826 19 Bratislava*, Národná diaľničná spoločnosť a. s., Dúbravská cesta 14, 841 04 Bratislava*
5.	Pri križovaní chodníka vyjadrenie Obce*, Mesta* .......................................................................... 
6.	V prípade prekopu cesty jeho zdôvodnenie (napr. z dôvodu prírodných podmienok a možnosť realizovať pretlak je vylúčená a zmena trasy vedenia do iného vhodnejšieho miesta je preukázateľne tiež vylúčená resp. neprimerane vysokých nákladov na preloženie trasy vedenia do miesta vhodného na pretlak)* 
7.	Správny poplatok                                  
Poznámka :

*/ nehodiace sa prečiarknite